Informasi Obat

Ibu-ibu, bapak-bapak, saudara dan saudari sekalian. Jika anda pernah mengalami hal-hal yang tidak diketahui terkait Obat tetapi masih bingung menanyakannya kepada siapa, atau ingin mendapatkan informasi obat mengenai pengobatan yang sedang anda jalani, maka saya menyarankan sebaiknya TANYA APOTEKER ANDA. Dalam hal ini, saya insya Allah akan membantu anda dalam untuk mengetahui Informasi Terkait Obat yang sedang anda jalani, mulai dari efikasi (khasiat obat), safety obat (efek samping, interaksi obat dengan obatan lainnya).


Silakan hubungi saya melalui SMS pada jam 20.00-22.00 WIB setiap hari ke nomor :
 0856-67-56732
(on SMS only, not ON CALL)


atau dapat dilakukan dengan mengisi form dibawah ini (more recommanded).
Jangan khawatir, data yang telah anda isikan tidak akan ter-publish di blog ini. Hanya Anda dan saya yang membaca dan tahu isi form ini. Kerahasiaanya terjaga insya Allah. Jadi, jangan khawatir yah... Isikanlah dengan sebenar-benarnya. Saya berharap ini bermanfaat bagi kita semua, bagi anda terutama.
nb : Yang bertanda bintang (*) HARUS diisi yah.


Form Informasi Obat

Name *



First


Last

Umur *


Jenis Kelamin *
 Laki-Laki 
 Perempuan 

Hamil/Menyusui *
 Ya 
 Tidak 

Email *


No. HP


Web Site


Nama Obat yang Diresepkan *

Tuliskan nama dagang/patent dan nama generiknya (nama dibawah nama dagang)

Penyakit yang Pernah diderita *

Penyakit dapat berupa penyakit yang berat maupun ringan

Keluhan yang dirasakan saat ini : *


Riwayat Alergi *

Alergi obat maupun makanan

Obat-obat yang pernah digunakan *

Bisa berupa obat yang dibeli sendiri ataupun obat yang diresepkan dokter. Jika anda mengkonsumsi jamu atau obat herbal, sebutkan jamu apa yang anda
konsumsi

Mengkonsumsi Obat Rutin atau tidak? *

Misal : anda adalah penderita penyakit Diabetes atau hipertensi, tuliskan penyakit dan obat rutin dikonsumsi

Suku *


Berat Badang/Tinggi Badan


Hasil Tes Laboratorium

diisi jika memang ada. Jika ada gangguan ginjal, sebutkan nilai SrCr (serum creatinin)nya

Wilayah Domisili


Powered byEMF Form Builder
Report Abuse
Subscribe to: Posts (Atom)